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Agence Régionale de Santé Aix-Marseille Université Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille

Provence-Alpes-Côte d’Azur Faculté de Pharmacie 80 rue Brochier

132 boulevard de Paris Service de la Scolarité 13354 Marseille Cedex 05

CS 50039 27 boulevard Jean Moulin

13331 Marseille Cedex 03 CS 30064

13385 Marseille Cedex 05

CONDITIONS :

 Avoir effectué et validé au moins quatre semestres d’internat (DES R3C)

 La demande doit répondre à des nécessités pédagogiques

 Le chef de service ne peut recevoir qu’un seul interne venant d’une autre interrégion/région

 La rémunération reste à la charge du C.H.U. de rattachement

DOSSIER DE CANDIDATURE :

 Lettre de motivation

 Relevé individuel des stages effectués (y compris celui en cours)

 Les accords :

• du chef de service d’accueil
• des deux directeurs d’UFR
• du coordonnateur local d’origine
• des deux coordonnateurs régionaux du DES d’inscription
• pour le DES de Pharmacie Hospitalière, en complément du dossier :

 la fiche de poste de l’interne

 l’organigramme du service

Les avis énumérés ci-dessus devront être transmis par l’interne au Service de la Scolarité, aux directeurs d’établissement (CHU de rattachement et d’accueil) ainsi qu’aux ARS d’origine et d’accueil :

 avant le 30 novembre pour le semestre de mai à octobre

 avant le 30 avril pour le semestre de novembre à avril

L’autorisation n’est donnée que pour un semestre. Dans l’éventualité d’une deuxième demande, il conviendra de constituer un nouveau dossier.

Contacts utiles :

Faculté de Pharmacie de Marseille : Nathalie LOUBET : nathalie.loubet@univ-amu.fr

Direction des Affaires Médicales (AP-HM) : Frédérique MULLIERE : frederique.mulliere@ap-hm.fr

ARS : ars-paca-dos-internat@ars.sante.fr

FACULTÉ DE PHARMACIE DE MARSEILLE

Dossier de candidature

Stage hors interrégion

Nom et Prénom de l’interne : ……………………………………………………………………………

Adresse personnelle : …………………………………………………………………................

Adresse mail : ………………………………………………………………………........

N° de téléphone : …………………………………………....................................................

Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………

Interrégion d’origine : ……………………………………………………………………………

Année du Concours : ……………………………………………………………………………

D.E.S. d'inscription : .……………………………………………………………………………

Ancienneté de fonctions (nombre de semestres validés au moment du choix) : …………………………..

ANNEXE 1

MOTIVATIONS DE LA DEMANDE

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date :

Signature :

ANNEXE 2

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

SEMESTRES ACCOMPLIS DANS L’INTERRÉGION D'ORIGINE

(à remplir par le CHU de rattachement)

ou

(joindre le relevé individuel des stages effectués, fourni par l’ARS de l’interrégion d'origine)

Nom et Prénom de l'interne : ……………………………………………………………………..

Semestres

effectués Etablissement

d'affectation Service Nom du Chef de service Agrément

du service

Visa du CHU de rattachement :

ANNEXE 4

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU CHEF DE SERVICE D'ACCUEIL

(possibilité d'accueil : 1 seul interne)

Je, soussigné(e) ............................................................................................................

Chef du Service ............................................................................................................

Etablissement ............................................................................................................

donne mon accord à M. / Mme ................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S ................................................................................................

afin de l'accueillir dans mon service, pendant le semestre de :

NOVEMBRE 20.... à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

DATE :

SIGNATURE :

ANNEXE 4

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU COORDONNATEUR REGIONAL

DE L’INTERRÉGION D'ORIGINE

Je, soussigné(e) ............................................................................................................

Coordonnateur local du D.E.S.

............................................................................................................

autorise M. / Mme ............................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. que je coordonne,

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans l’INTERRÉGION de : ...........................................................................................................

DATE :

SIGNATURE :

ANNEXE 6

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU COORDONNATEUR REGIONAL

DE L’INTERRÉGION D'ACCUEIL

Je, soussigné(e) ............................................................................................................

Coordonnateur interrégional du D.E.S.

............................................................................................................

autorise M. / Mme ............................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. que je coordonne,

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans l’INTERRÉGION de : .............................................................................

DATE :

SIGNATURE :

ANNEXE 7

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU DIRECTEUR DE L’U.F.R. D’ORIGINE

Je, soussigné(e) ............................................................................................................

Doyen de la Faculté de Pharmacie de

............................................................................................................

autorise M. / Mme ............................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S.

.............................................................................................................

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans l’INTERRÉGION de : ..................................................................................................

DATE :

SIGNATURE :

ANNEXE 8

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU DIRECTEUR DE L’U.F.R. D’ACCUEIL

Je, soussigné(e) ............................................................................................................

Doyen de la Faculté de Pharmacie de

............................................................................................................

autorise M. / Mme ............................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. ....................................................................................................

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans l’INTERRÉGION de : ……….............................................................................

DATE :

SIGNATURE :

ANNEXE 9

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU DIRECTEUR DU C.H.U. DE RATTACHEMENT

Je, soussigné(e) ............................................................................................................

Directeur du C.H.U. de ............................................................................................................

autorise M. / Mme ............................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. .................................................................................................

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans le Service : ............................................................................................................

auprès de M. / Mme ............................................................................................................

(Nom du chef de service)

Etablissement ............................................................................................................

(Les éléments de rémunération prévus à l'article 10 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999, restant à ma charge).

DATE :

CACHET :

SIGNATURE :

ANNEXE 10

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DE L’ARS RÉGIONALE D'ORIGINE

Je soussigné(e), Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé

PACA

autorise sous réserve des autres avis obligatoires

M. / Mme ......................................................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. .................................................................................................

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans le Service : ............................................................................................................

auprès de M. / Mme ............................................................................................................

(Nom du chef de service)

Etablissement ............................................................................................................

Subdivision ............................................................................................................

CACHET : DATE :

SIGNATURE :

ANNEXE 11

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DU DIRECTEUR DE L'ÉTABLISSEMENT D'ACCUEIL

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………...

Directeur du (nom de l'établissement) ……………………………………………………

autorise M. / Mme ..........................................................................................................……..

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. ……………………………………………………………

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans mon établissement (les éléments de rémunération prévus à l'article 10 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999 restant à la charge du C.H.U. de rattachement)

Service : ...................................................................................................................

auprès de M. / Mme ...................................................................................................................

(Nom du chef de service)

DATE :

CACHET : SIGNATURE :

ANNEXE 12

DEMANDE DE STAGE D'INTERNAT

HORS INTERRÉGION D'ORIGINE

o-O-o

AVIS DE L’ARS RÉGIONALE D'ACCUEIL

Je soussigné, Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé de

...........................................................................................................................................................

autorise M. / Mme ………................................................................................................

interne, inscrit(e) dans le D.E.S. ................................................................................................

rattaché(e) à l’interrégion ...............................................................................................

à accomplir le semestre de :

NOVEMBRE 20… à AVRIL 20.... (*)

ou

MAI à OCTOBRE 20.... (*)

(*) Rayer la mention inutile.

dans le Service : ............................................................................................................

auprès de M. / Mme ............................................................................................................

(Nom du chef de service)

Etablissement ............................................................................................................

DATE :

CACHET :

SIGNATURE :